PARO CARDÍACO EN PEDIATRÍA. ROTACIÓN MAYO 2018


PARO CARDÍACO EN ANESTESIA PEDIÁTRICA. MANEJO INICIAL 


Se define paro cardíaco como la interrupción repentina de la función de bomba del corazón, que produce lesión cerebral irreversible, a menos que se restaure con prontitud tanto la función cardíaca como el flujo sanguíneo cerebral.

INCIDENCIA. La revisión mas completa sobre este tema esta recopilada en el Registro de Arresto Cardíaco Perioperatorio Pediátrico (POCA) iniciado en 1994, reportando una incidencia de 1.4/10,000 anestesias y una mortalidad del 26%. las principales causas incluyeron.
  • Problemas relacionados con la medicación (37%)
  • Depresión cardiovascular asociada a agentes inhalados y endovenosos
  • Toxicidad por anestésicos locales
  • Alteraciones hidroelectrolíticas, transfusiones masivas, sangrado y arritmias (32%)
  • Causas respiratorias (20%)
  • Edad. Los pacientes menores de un año representaron el 55% de todos los casos y de este grupo el 43% correspondió a menores de 5 meses.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ANESTESIOLOGÍA 
  1. Juicio erróneo
  2. Fallas en la revisión y lista de chequeo de los equipos y maquinas de anestesia 
  3. Falta de conocimientos y falta de supervición
  4. Fatiga
  5. Problemas de comunicación
  6. Inadecuada evaluación preoperatoria
  7. Monitorización Inadecuada o interpretación inadecuada
  8. Errores de medicación
    • Rotulacón inadecuada de jeringas
    • errores en la preparación y dilución
    • Falta de conocimiento de la farmacología del medicamento
    • Multifarmacia 
ETIOLOGÍA
Anestésicos 
Sobredosis de anestésicos intravenosos, sobredosis de anestésicos inhalados , bloqueo neuroaxial con altos niveles de simpatectomía, toxicidad sistémica de anestésicos locales, hipertermia maligna, error en la administración de fármacos.
Respiratorios
Hipoxemia, auto-PEEP, broncoespasmo y laringoespasmo
Cardiovasculares
Reflejo vasovagal, hipovolemia y shock hemorrágico, embolismo graso y gasesoso, desequilibrio hidroelectrolitico, hipertensión intra-abdominal, anafilaxia, neumotorax a tensión.

La etiología puede dictar varias vías de reanimación. Un paro cardíaco se enfoca en la corrección de la disrritmia y el mantenimiento de la circulación, e iniciar aquí con compresiones cardiacas es la prioridad.
Por una serie de razones, reconocer a tiempo para comenzar la reanimación cardiopulmonar en la sal de operaciones es mas dificil. Primero: hay un vasto numero de falsas alarmas debido a la desconexión de sensores, aspiradores, electrocauterio en el quirófano; los dispositivos de monitoreo también pueden fallar por uso rutinario y excesivo. Segundo: la hipotensión y la bradicardia son relativamente comunes en quirófano y la mayoría  de los pacientes se recuperan a un adecuado estado hemodinamico con minimas intervenciones. Tercero: puede ser difícil el monitoreo satisfactorio en muchos pacientes, en aquellos pacientes con vasculopatías, hipotermia, quemaduras, vasoconstricción, obesidad morbida y recién nacidos.

Las características del arresto cardíaco incluyen un electrocardiograma con ritmo de paro y sin pulso, perdida de pulso carotideo en niños mayores, en recién nacidos y lactantes palpar el pulso braquial, perdida del CO2 espirado.

RITMOS DE PARO 
ASISTOLIA 

La asistolia y la AESP son los ritmos inciales mas frecuentes, tanto dentro como fuera del hospital, en especial en niños menores de 12 años de edad. La asistolia puede estar precedida de bradicardia con complejo QRS estrecho. La asistolia es una paralización  del corazón asociada. Su representación en el ECG es una línea recta plana. Las causas mas frecuentes incluyen hipotermia, sepsis o sobredosificación de Fármacos hipnóticos o narcóticos.

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO
Se refiere a cualquier actividad eléctrica organizada en un paciente cuyo pulso  no se puede palpar. El ECG puede mostrar complejos QRS normales o anchos, o bien otras alteraciones como:
  • Ondas T de amplitud baja o alta
  • Intervalos PR y QT prolongados
  • Disociación auriculo-ventricular o bloqueo cardíaco completo.
El ECG puede proporcionar claves sobre la etiología del paro cardiaco. Los complejos QRS pueden ser normales en procesos de corta duración como hipovolemia significativa, embolia pulmonar masiva, neumotorax a tensión o el taponamiento cardiaco. la AESP con complejos anchos y ritmo lento es mas frecuente en los procesos de mayor duración en especial en aquellos que se caracterizan por hipoxia tisular grave y acidosis. 

FIBRILACIÓN VENTRICULAR
El corazón no presenta un ritmo organizado y no hay contracciones coordinadas. A menudo un periodo de TV precede a la FV.









TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO 
Se caracteriza por complejos QRS anchos y organizados. Puede ser monomorfica (los complejos ventriculares parecen ser uniformes o polimorfica ( los complejos ventriculares parecen tener formas diferentes. La torsade de pointes es una forma característica  de TV polimorfica. Esta arritmia se observa en afecciones que se distinguen por tener un QT largo basal, e incluye las afecciones congénitas y las intoxicaciones farmacológicas. 

MANEJO DEL PARO CARDIACO
  1. Solicitar ayuda
  2. Asegurar una adecuada oxigenación. Administrar oxigeno 100%, interrumpir los anestésicos inhalados y endovenosos. Asegurar que la ventilación sea uniforme por auscultación pulmonar. Descartar extubación inadvertida, incapacidad para ventilar, intubación esofágica inadvertida y broncoespasmo
  3. Definir tareas

TERMINAR LA REANIMACION CARDIOPULMONAR
No hay predictores reales de resultados para guiar cuando terminar los esfuerzos de reanimacion en un niño. Las variables clínicas asociadas con la sobrevivencia incluyen duración de RCP, número de dosis de adrenalina, edad, si es un paro presenciado vs no presenciado, y los ritmos cardiacos subsecuentes. Un paro anticipado y presenciado por profesionales de la salud, mejora la oportunidad de una RCP exitosa, como lo es en el área de quirófano.



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